Evaluation peropératoire de la collatéralité coronarienne.

Etude chez huit patients pontés A COEUR BATTANT.

J.P. Verhoye, H. Corbineau, B. de Latour, T. Langanay, P. Menestret, A. Leguerrier

Clinique de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire – CHRU Pontchaillou – Rennes - France

 Objectif : L'objectif de cette étude est d'apprécier, chez le patient coronarien chronique tritronculaire symptomatique à l’effort, l'efficacité fonctionnelle de la collatéralité coronaire entre le réseau droit et gauche objectivée lors de la coronarographie. Pour se faire nous avons sélectionné un schéma type d’évolution de la maladie coronarienne : thrombose proximale de la coronaire droite (CD) reprise à rétro par le réseau gauche interventriculaire antérieur (IVA) et circonflexe (Cx).

Méthodes : Nous avons sélectionné huit patients (après avoir obtenu leur consentement éclairé). Ils ont bénéficié d’une triple revascularisation à cœur battant : IVA pontée par l’artère thoracique interne gauche, Cx pontée par l’artère thoracique interne droite et le segment distal de la CD par un greffon veineux,  à cœur battant. Des mesures de pression résiduelle, dans le réseau coronaire droit, avant et après pontage du réseau gauche, sont réalisées en per-opératoire par un capteur de pression. Le débit dans les pontages gauches sont mesurées à l’aide d’un débitmètre ultrasonique Médistim, à l’état basal ponté T1 puis à l’effort simulé par des doses progressives de dobutamine (selon le protocole d'échographie sous dobutamine) 10 gamma = T2,  20 gamma = T3, 30 gamma = T4. La cinétique cardiaque était évaluée par échographie trans-œsophagienne per-opératoire. Un cathéter de Swan-Ganz a permis d’obtenir pour chaque phase, une pression veineuse centrale, une pression artérielle systémique moyenne, un index et un débit cardiaques. L'indice de flux sanguin collatéral fractionné (FCBF) égal au rapport de la pression résiduelle dans la coronaire droite  divisée par la pression artérielle systémique moyenne a été calculée avant et après revascularisation du réseau gauche.  La collatéralité a été jugée efficace si l’indice FCBF était supérieur à 0,3. A chaque étape T1, T2, T3, T4, les débits dans les ponts IVA et Cx ont été mesurés le pont droit étant d'abord clampé, puis déclampé. La variation du débit dans les ponts avant et après clampage de la CD a été analysée par test T sur échantillons appariés.

Résultats : L’indice de collatéralité est apparu supérieur à 0,3 dans 6 cas sur 8 à l’état initial non ponté. Cet indice n'a pas présenté de variation significative après revascularisation. Les variations du débit dans le pontage IVA n'ont pas présenté de variations statistiquement significatives. Inversement, le débit dans le pontage Cx a présenté une augmentation significative après clampage de la CD aux étapes T1 et T3.

Conclusion : Cette première étude clinique rendue possible par la chirurgie à cœur battant, met en évidence l’efficacité hémodynamique de la collatéralité entre le réseau Cx et le réseau droit. Ces résultats significatifs sur une petite cohorte de patients doivent être maintenant confirmés lors d'une étude plus large permettant peut-être à terme de nuancer les stratégies de revascularisation.